懶人包／健保新制8月上路　不用住院就能治療？保險會賠嗎？三大變革一次看懂

健保署預告，三項新制將自8月1日上路，包括門診靜脈抗生素治療、擴大全專科遠距醫療服務，及推動癌症學名藥使用獎勵。這些措施將有助於分流住院壓力、提升醫療效率，同時改善偏鄉就醫的便利性。

針對肺炎、尿道感染、軟組織感染、骨髓炎及術後感染等感染症患者，健保署將引進「門診靜脈抗生素治療方案」（OPAT）。過去患者若無法口服抗生素，需住院施打靜脈抗生素；新制上路後，經醫師評估病情穩定、行動力良好的患者，可選擇在門診接受靜脈注射治療，減少住院需求。

該方案每次療程設計為五天，採包裹式給付：每日注射一次者為1031點，若為每日兩次則為1234點，另有個案管理費500點。藥費、診察費與檢驗費則另計。健保署估算，每年約有20萬人因感染症住院，若10％患者轉為門診治療，不僅可讓2萬人受惠，也能節省約3億點健保支出。

OPAT方案的對象主要為病況穩定且具行動能力的患者，與先前針對失能或高齡者推出的「在宅住院」（Hospital at Home, HAH）制度形成互補。健保署長石崇良說明，HAH適用於無法自行就診、需由醫療團隊到宅服務者，並常以「巴氏量表」等工具評估其日常活動能力。相較之下，OPAT則開放給可自理生活、能往返醫療機構的患者，由醫師個別評估是否適用，擴大門診照護範圍，降低不必要的住院量能壓力。

健保署自2020年底推動遠距醫療後，已在眼科、耳鼻喉科及皮膚科取得初步成效。今年8月起，將進一步擴大至所有專科，涵蓋全國135個偏鄉與山地離島地區，服務人口約180萬人。

為鼓勵醫師參與，健保署將提升遠距診察費與訪視費30％。不過，為避免排擠在地資源，僅限當地該專科醫師人數少於3人時方可申報。健保署強調，此舉可縮短偏鄉患者轉診路程與等候時間，提升基層醫療可近性。

在藥品使用政策方面，健保署將自8月起推動癌症化療學名藥使用獎勵措施。首波鎖定15種用於乳癌、肺癌等癌症的學名藥品項目。凡醫師開立該類學名藥處方者，每張處方可獲得150點獎勵，藥費差額也可保留於醫院總額中使用，以提高醫療資源彈性。

目前此類藥物在癌症治療中的使用率約為43％，健保署目標是提升至70％。若預估33萬張處方轉用學名藥，年度獎勵預算將達近5000萬元。健保署強調，推動學名藥使用不僅有助於抑制原廠藥壟斷，也能增強藥品供應的穩定性與系統韌性。

部分民眾可能因持有傳統住院型商業保險，擔心門診治療無法申請保險理賠，進而影響治療選擇。對此，健保署指出，為避免因保單條件限制，讓患者放棄合適的門診治療方案，健保署將與金融監督管理委員會、保險局研議保單條款調整方向，朝符合醫療政策趨勢修正。