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文／林子洵
英國近日發生一起醫療疏失案，一名因為癲癇被送進醫院治療的女病患，因氣管腫脹等症狀，在要接受電腦斷層掃描時，需要插管執行全身麻醉，但負責的醫生卻誤將管子插進患者食道而非氣管，最後該名女病患因心臟驟停不幸死亡。
因需要全身麻醉而插管
根據外媒《Mirror》報導，32歲的艾瑪．柯雷爾（Emma Currell）患有腎病症候群，在醫院做完洗腎治療後回到家中，卻突然癲癇發作，緊急送往沃特福德綜合醫院 （Watford General Hospital），醫生判斷由於艾瑪的舌頭腫脹並有吐血的症狀，因此必須在全身麻醉的情況下，進行電腦斷層掃描，並請到麻醉組協助。
麻醉科住院醫師遭指派插管
麻醉科住院醫師（trainee anaesthetist）塞依德（Sabu Syed）被指派插管，並在插管完成後請前輩慕克吉（Prasun Mukherjee）確認位置，但當時慕克吉忙於工作，因此塞依德只能試著自己檢查，檢查過程中他發現艾瑪舌頭腫脹得更厲害。技師希利（Nicholas Healey）對此表示，當時機器沒有出現數據，因此他曾重新測試了一下機器，但沒有任何跡象顯示裝置錯誤，由於他仍不確定管子的位置是否正確，於是把自己的疑慮告訴了整個醫療團隊，但醫生們在檢查後，仍認為管子有放對位置，可以繼續麻醉。
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心臟驟停宣告不治
不料，10分鐘後艾瑪病情加重，接著又出現血壓急速降低，儀器也沒有偵測到相關數據，醫療團隊開始搶救，但艾瑪最後仍心臟驟停宣告不治。在法醫相驗後，發現塞依德誤將管子插進患者食道而非氣管，才會導致意外發生。醫院方表示當時艾瑪舌頭嚴重腫脹，導致醫療團隊沒能看清口腔內部情況，才沒有發現位置錯誤。
慕克吉坦言：「應該更早採取行動」
慕克吉則對此表示，當時正值疫情大爆發期間，導致整個急診室亂成一團，人手不足加上他認為年輕醫師需要累積經驗，因此沒有介入，但也坦承「應該更早採取行動」，該起案件發生後，醫院也針對插管程序制訂了一份指南，並加強相關人員培訓。
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