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文／凱倫
普悠瑪上月21日脫軌事件造成傷亡重大，引發國人關注，大家無不希望政府趕緊查明案件，給罹難者家屬一個交代，同時給互踢皮球的官員們一個教訓。終於事隔一個月，今（26）日下午行政院長賴清德正式出面公布調查結果，一起來了解。
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根據行政院「1021鐵路事故行政調查小組」公布的調查結果，此次重大災害人員、作業、組織與設備上都有問題，並提出以下事發狀況：
一、調查小組比對錄影畫面與設備、通聯紀錄發現，事故列車2組主風泵在發車前就強制停機，未正常運作，使後來列車行進時出現風缸壓力不足狀況，導致動力時有時無。
二、駕駛員曾反應設備有問題，並主動提及「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員反問「ATP關起來會好嗎？」
三、事故列車ATP遠端監視系統沒有連線，導致警告訊息未及時發出。
四、列車起駛時，速度把手位於140 km/h段位，16時46分57秒駕駛與調度員等人通聯，嘗試排除異常狀況，未操作煞車把手，因此列車進入彎道時未減速，16時49分27秒過彎超出臨界速度，導致列車出軌。
五、人員證照、檢測、軌道檢測與相關設備等無異常。
▲台鐵一度將所有咎責推給尤姓司機，引發全台人民憤怒。
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調查小組綜合上述事實，將事故原因歸納為人員操作、作業程序、機械設備與組織管理之漏洞交互影響下所產生的意外，表示普悠瑪「失速列車」一開始就出現問題（風泵未能正常運作），相關人員採取應對措施後仍無法排除，而駕駛又因為一邊通聯、一邊嘗試排除問題，過彎未提前減速，加上ATP遭關閉，指揮中心無法在第一時間察覺，意外才就此發生。
最後，調查小組也在報告中列出台鐵立即改善事項，包含遠端監控設備安裝、列車設備檢查、人員再教育等，並待事故原因完全水落石出後深入探討潛在問題，再研提完整改善對策。
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