英醫生麻醉「插錯管」 癲癇病患10分鐘吐血身亡

英醫生麻醉「插錯管」 癲癇病患10分鐘吐血身亡

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文/林子洵

英國近日發生一起醫療疏失案,一名因為癲癇被送進醫院治療的女病患,因氣管腫脹等症狀,在要接受電腦斷層掃描時,需要插管執行全身麻醉,但負責的醫生卻誤將管子插進患者食道而非氣管,最後該名女病患因心臟驟停不幸死亡。

因需要全身麻醉而插管

根據外媒《Mirror》報導,32歲的艾瑪.柯雷爾(Emma Currell)患有腎病症候群,在醫院做完洗腎治療後回到家中,卻突然癲癇發作,緊急送往沃特福德綜合醫院 (Watford General Hospital),醫生判斷由於艾瑪的舌頭腫脹並有吐血的症狀,因此必須在全身麻醉的情況下,進行電腦斷層掃描,並請到麻醉組協助。

麻醉科住院醫師遭指派插管

麻醉科住院醫師(trainee anaesthetist塞依德(Sabu Syed)被指派插管,並在插管完成後請前輩慕克吉(Prasun Mukherjee)確認位置,但當時慕克吉忙於工作,因此塞依德只能試著自己檢查,檢查過程中他發現艾瑪舌頭腫脹得更厲害。技師希利(Nicholas Healey)對此表示,當時機器沒有出現數據,因此他曾重新測試了一下機器,但沒有任何跡象顯示裝置錯誤,由於他仍不確定管子的位置是否正確,於是把自己的疑慮告訴了整個醫療團隊,但醫生們在檢查後,仍認為管子有放對位置,可以繼續麻醉。

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心臟驟停宣告不治

不料,10分鐘後艾瑪病情加重,接著又出現血壓急速降低,儀器也沒有偵測到相關數據,醫療團隊開始搶救,但艾瑪最後仍心臟驟停宣告不治。在法醫相驗後,發現塞依德誤將管子插進患者食道而非氣管,才會導致意外發生。醫院方表示當時艾瑪舌頭嚴重腫脹,導致醫療團隊沒能看清口腔內部情況,才沒有發現位置錯誤。

慕克吉坦言:「應該更早採取行動」

慕克吉則對此表示,當時正值疫情大爆發期間,導致整個急診室亂成一團,人手不足加上他認為年輕醫師需要累積經驗,因此沒有介入,但也坦承「應該更早採取行動」,該起案件發生後,醫院也針對插管程序制訂了一份指南,並加強相關人員培訓。

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