image resource：維基百科
文/李歐林
《國家地理》針對三年前在台灣發生的復興空難，製作了一個紀錄片，透過畫面再現的方式，帶大家了解整個事件的內幕資訊、調查內容以及故事脈絡，當年這事故發生時震驚了國內外，對一般民眾來說最有印象的，莫過於透過行車記錄器所拍到的飛機失事現場，驚悚的畫面令看過的人都相當難忘。
在最新釋出的《國家地理》紀錄片中提到，復興空難的發生是許多小錯誤所形成的連鎖效應，就像是一個機器裡的小螺絲故障進而影響到整個功能。
技師未檢查出飛機問題
其實飛機在尚未起飛前就出現了問題，當時的飛機技師並未檢查出引擎扭力監測系統的故障，導致起飛沒多久正副駕駛發現二號引擎失去動力的警示，不過這不是它故障的問題，而是監測系統給予錯誤資訊，使得二號引擎被迫進入順槳狀態。
➤順槳狀態：當引擎扭力被監測到不足時，為了維持飛行動能而設計的反饋機制。
無故關閉自動駕駛
當順槳狀態發生時，駕駛螢幕立即出現了狀態處理的SOP，然而正駕駛並未按照上面的指示，反而是照自己的意思將自動駕駛改為手動駕駛。根據調查人員的分析，在當時的情況下若是完全自動駕駛，飛機也能夠平安的降落，避免事故發生。
▲狀態處理SOP示意圖（image resource：截圖自YouTube）
關錯引擎
正駕駛解除自動駕駛後想關閉故障的引擎，卻在高壓急迫的情形下出錯，誤關了一號引擎的動力，當時副駕駛試圖制止並要求交互檢查（cross check），但正駕駛並沒有予以理會，在沒有搞清楚問題狀況下，迅速的關閉一號引擎，飛機因此失去動力，墜毀在基隆河中。
事後調查人員相當疑惑，飛行經驗豐富的正駕駛，就算不依照SOP，單憑駕駛螢幕上的顯示，應該就能知道哪一個才是出問題的引擎，為何會犯下如此大錯，他們甚至懷疑駕駛螢幕上的SOP有誤導的可能。
▲飛機墜毀示意圖（image resource：YouTube）
調查結果指出駕駛關錯引擎的錯誤，也讓當時輿論風向大大改變，正駕駛從原先被大家視為拯救15條人命的英雄，變為害死43條人命的罪魁禍首，不少網友對此批評，不過也有人認為人非聖賢，相信正駕駛已經盡力。
復興航空用人問題
經過事後對駕駛員的調查，發現235號班機當時的正駕駛有一項訓練結果不及格，面對緊急狀態時應變能力不佳、出現微焦慮的症狀。雖然他是資深飛官，但駕駛短程民航機的經驗少之又少，由此可見，復興航空在用人上出現了問題，必須負起很大責任，然而復興航空之後也因一連串的事件在2016年黯淡熄燈。
復興空難雖然讓各界悲痛，但悲傷之餘我們也要好好反思，台灣現在的飛安是否仍存在問題，應當記取過往，避免一樣的事故再次發生。
《國家地理》拍的這支紀錄片，將復興空難的過程與結果統整呈現，要瞭解其中的內幕、調查內容或更完整的事件發生脈絡，請觀看以下的連結，免費觀看期限僅剩不到兩天的時間，我們都應該用嚴肅的心情看待，持續關注飛安事件的問題與後續改善方案。
延伸閱讀：
飛機玻璃3萬英尺高空突破裂！副座上半身飛出 最牛機長秀「世界級」迫降實力
★別再浪費生命爬文！熱文榜告訴你每小時網路夯什麼★
